Документ предоставлен КонсультантПлюс
Можно ли получить оплату медпомощи, если лицензию не успели переоформить? Откажут ли в оплате, если в лицензии нет нужных профилей, но помощь по ним не оказывали? Оплатят ли услуги, которых нет в лицензии, если для их оказания привлекли другие клиники? Как эти вопросы решали суды, читайте в обзоре.
Больница не успела переоформить лицензию – суд решил, что медпомощь подлежит оплате
Детская больница приступила к оказанию медпомощи в новых подразделениях до переоформления лицензии. Страховая компания не оплатила услуги за спорный период. Больница обратилась в суд. АС Северо-Кавказского округа решил, что иск обоснован:
- новые подразделения передали больнице на основании приказа регионального органа здравоохранения;
- в спорный период больница была обязана оказывать медпомощь, пациенты не могли получить ее в других клиниках;
- больница выполнила все действия для получения лицензии, в т.ч. подала документы в лицензирующий орган;
- страховая не оспорила факт оказания помощи по ОМС.
В другом споре суд пришел к аналогичным выводам и указал: нельзя отказывать в оплате медуслуг из-за отсутствия лицензии без учета иных обстоятельств.
В лицензии не было нужных профилей, но помощь по ним не оказывали – суд отказал в оплате
ТФОМС не оплатил услуги по медреабилитации из-за того, что у санатория не было лицензии по рентгенологии и клинической лабораторной диагностике. Санаторий полагал, что отказ в оплате неправомерен, так как лицензия на медреабилитацию у него имелась.
АС Западно-Сибирского округа установил: лицензия по указанным профилям нужна для медпомощи на втором и третьем этапах реабилитации. Он отклонил довод о том, что в спорный период санаторий не оказывал услуги по этим профилям. Суд решил: это не исключает нарушение.
⚖️ ВС РФ отказал в пересмотре дела.
Аналогичный вывод АС Западно-Сибирского округа сделал и в другом споре. Клиника не получила оплату услуг по медреабилитации, так как у нее не было лицензии по анестезиологии и реаниматологии.
Клиника привлекла третьих лиц для услуг, которых нет в лицензии, – суд решил, что их надо оплатить
Страховая компания провела контроль медпомощи по ДМС и сочла, что часть услуг не подлежит оплате, так как у клиники нет нужной лицензии. АС Восточно-Сибирского округа решил, что медпомощь должны оплатить:
- спорные услуги оказали другие медорганизации, которые имели нужные лицензии;
- в законе и договоре нет запрета на привлечение третьих лиц;
страховая согласовала каждый случай оказания услуг в гарантийных письмах.
Документ в СПС КонсультантПлюс: Отказ в оплате медпомощи из-за отсутствия лицензии: интересные споры за 2025 — 2026 годы {КонсультантПлюс}
