Документ предоставлен КонсультантПлюс
Неверный выбор тарифа
Экспертиза выявила, что больница применила неверные тарифы и значительно завысила цену медуслуг. Страховая компания уменьшила сумму оплаты и оштрафовала клинику. Фонд санкции поддержал.
АС Северо-Западного округа пришел к таким выводам:
- выбранные клиникой тарифы не соответствуют оказанной помощи, поэтому уменьшение оплаты законно;
- нарушения не связаны с качеством медпомощи – для штрафа нет оснований.
ВС РФ не стал пересматривать дело.
В другом деле клиника не смогла оспорить штраф за применение неверного тарифа. АС Волго-Вятского округа решил:
- штраф за такое нарушение предусмотрен правилами ОМС;
- его расчет верен.
Дефекты ведения документов
Страховая компания выявила нарушения: часть медкарт не представили на экспертизу, в отдельных картах не было записей об оказании помощи. Страховая оштрафовала клинику, но та штраф не оплатила.
АС Дальневосточного округа указал:
- нарушения – формальные. Они не подтверждают, что медпомощь не оказана, оказана несвоевременно или некачественно;
- факт помощи установили по документам, которые клиника представила в суд.
В другом деле он отметил, что жалоб от пациентов не поступало.
АС Уральского округа при аналогичных нарушениях встал на сторону страховой:
- клиника не обжаловала акты контроля и предписание об уплате штрафа;
- она нарушала финансовую дисциплину – неверно заполняла документы, некорректно применяла тарифы и включала в счет медпомощь, которая не отражена в картах.
К тем же выводам он пришел и в другом деле.
АС Западно-Сибирского округа не взыскал штраф за то, что в картах не было протоколов врачебной комиссии о назначении препарата не из перечня ЖНВЛП. Он учел позицию ВС РФ: штраф назначают за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству, нарушения не могут быть формальными.
Ошибки в реестре оказанных услуг
Клиника отразила в реестре неверные даты направлений на госпитализацию. ТФОМС не оплатил медпомощь. Первая инстанция отказала клинике в иске.
АС Северо-Западного округа решил, что помощь подлежит оплате:
- правила ОМС не требуют вносить в реестр сведения о выдаче направлений на госпитализацию, проверяют только сведения по п. 147 правил;
- медико-экономическая экспертиза устанавливает, было ли нарушение объема или сроков медпомощи. Его не выявили.
ВС РФ отказал в пересмотре дела.
АС Западно-Сибирского округа пришел к тем же выводам в другом споре.
АС Центрального округа поддержал медцентр, который неверно указал код региона, где застрахован пациент. Фонд считал, что медцентр внес недостоверные персональные данные, которые не позволяют идентифицировать пациента. Суд с этим не согласился.
2-й ААС встал на сторону клиники, которая указала в реестре даты протоколов, а не исследований. Он отметил: медуслугу можно считать оказанной лишь после составления протокола.
Если клиника задвоила в реестре случаи лечения, страховая вправе взыскать излишне уплаченное, но не штраф. На это указал АС Западно-Сибирского округа.
Документ в СПС КонсультантПлюс: Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 04.09.2024) «Об утверждении Правил обязательного …
