Медорганизация оказала стационарную помощь пациентам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ. ТФОМС не оплатил часть медуслуг, т.к. у пациентов не было направлений на плановую госпитализацию.
Клиника обратилась в суд, однако он отказал в иске. Апелляция и кассация оставили решение в силе.
Общество полагало, что закон не обязывает граждан получать направление в клинике по месту жительства для обращения в стационар.
Суды отметили:
— направление из поликлиники — обязательное условие для плановой помощи в стационаре за пределами региона проживания;
— врачи, которые наблюдают пациента амбулаторно, могут наиболее объективно решить, нужно ли плановое лечение в стационаре;
— соблюдение такого порядка позволяет фондам ОМС эффективно расходовать средства на помощь, которая действительно нужна;
— при самостоятельном обращении пациента в стационар оплата возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи.
Напомним, ранее Верховный суд сделал аналогичный вывод по другому делу, о чем мы писали.
Документ: Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.10.2022 по делу N А11-12734/2021