Документ предоставлен КонсультантПлюс
При экспертизе качества медпомощи у клиники выявили ряд нарушений и уменьшили сумму оплаты по ОМС
Медорганизация оспорила экспертное заключение. В нем не было обоснования требования о том, что нужно использовать дополнительные клинические рекомендации, которые не относятся к основному заболеванию. Первая инстанция и апелляция встали на сторону клиники, кассация их поддержала.
Суды указали:
- при экспертизе в первую очередь смотрят – был ли достигнут запланированный результат. Если нет, то были ли выполнены все требования для его достижения. Эксперт констатировал, что результат достигнут. Это значит, что помощь была оказана с надлежащим качеством;
- при экспертизе по заболеванию определенной группы должно оцениваться выполнение мероприятий именно по этой группе, а не другой, по которой помощь не оказывали и к оплате не предъявляли;
- клинические рекомендации по сопутствующему заболеванию в дополнение к рекомендациям по основному заболеванию применяют, если изменилось состояние пациента, течение его заболевания или проявились осложнения. В данном случае подобного не было;
мероприятия по клиническим рекомендациям не по основному заболеванию не нужны, если нет заключения лечащего врача о необходимости коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра. Назначение ненужных пациенту процедур приведет к необоснованному расходованию средств ФОМС и уменьшению суммы на лечение других больных, которым требуется помощь
Документ в СПС КонсультантПлюс: Постановление АС Московского округа от 23.12.2025 по делу N А40-286733/2024
