Клиника оказала стационарную помощь лицам, застрахованным по ОМС в других регионах. ТФОМС не оплатил услуги, т.к. у пациентов не было направлений на плановую госпитализацию. Клиника подала иск в суд, однако три инстанции поддержали позицию фонда.
Медцентр полагал, что при приеме больных из другого региона он вправе определять число случаев лечения исходя из своих возможностей.
Суды указали:
— лечащий врач выдает направление на плановую госпитализацию только при наличии показаний;
— направление нужно для лечения как по месту жительства, так и в другом регионе;
— врачи, которые наблюдают пациента амбулаторно, могут наиболее объективно решить, нужно ли ему стационарное лечение, в т.ч. в другой медорганизации;
— соблюдение такого порядка позволяет фондам ОМС эффективно расходовать средства на помощь, которая действительно нужна;
— при самостоятельном обращении пациента в стационар оплата из средств ОМС возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи.
Отметим, суды и ранее приходили к таким выводам, о чем мы писали.
Документ в СПС Консультант Плюс: Постановление АС Волго-Вятского округа от 17.02.2023 по делу N А11-14204/2020
